司法賠償申請書

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編收集整理的司法賠償申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　司法賠償申請書 1

　　賠償請求人：______，女，生于_________年6月26日，住_____市永川區桂山路74號2-3-4，電話：______________________________

　　賠償請求人：______，男，現年52歲，住_____市永川區桂山路74號2-3-4，系______之丈夫

　　賠償請求人：______，男，現年25歲，住_____市永川區桂山路74號2-3-4，待業，系______之子

　　賠償請求人：______，女，現年46歲，住_____市永川區系______之妹妹

　　賠償請求人：______，男，現年45歲，住_____市永川區系______之弟弟

　　被賠償義務機關：_____市高級人民法院， 法定代表人錢峰院長

　　賠償案由：偽造證據、偽造庭審筆錄、告知筆錄進行枉法裁定造成直接親屬懸梁自盡的嚴重后果一案。

　　第三人：渝永電力股份有限公司，法定代表人，武建勤總經理

　　賠償請求：

　　請求人依照《中華人民共和國國家賠償法》第二條、第六條、第十條、第十一條《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第一條、第三條、第七條、第九條、第十條《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第一條、第五條、第八條、第十七條、第十八條、第二十條、第二十一條、第二十五條、第二十九條的規定，故要求被賠償義務機關依法賠償。

　　第一部分：國家賠償

　　1、請求賠償人身損害死亡賠償金七十五周歲以上的按五年計算*__________年平均工資為35326元=( 176630 . 00元 )

　　2、請求賠償人身損害期間的誤工費以及護理損失費。完全喪失勞動(4年)按照__________年_____市職工平均工資16630元計算/1人/4年=66520.00元

　　3、請求賠償精神撫慰金 50000.00 元(包括近親屬18人)

　　理由：

　　一、賠償請求人于_________年7月25日，以“撤銷永川市勞動和社會保障局對______工傷性質認定進行協調處理中的證據不足的具體行政行為”起訴到法院，(附證據一；(_________)渝勞社復27號復議決定)由于承辦法官余斌在庭審中，串通被告永川區勞動和社會保障局經辦人王其海隱匿證據、幫助被告偽造證據約60份、偽造告知筆錄和庭審筆錄以至達到剝奪我訴訟權利的目的，(附證據二；(_________)永行初字(38)號駁回裁定書)我不服于同年10月28日立即上訴至_____市第一中級人民法院，二審法院受理后，在明知不應下駁回裁定的情形下，卻故意包庇______審法院繼續違法作出維持駁回的行政裁定，(附證據三；(_________)渝一中終行字第(366)號裁定書)這一駁回裁定使我完全對中級人民法院失去信任。

　　二、__________年3月15日，我向_____市檢察院第一分院提起申訴，要求對兩級法院的違法行為予以糾正，經重檢一分院民行轉字(__________)53號通知書轉永川區檢察院審查，兩次審查永川區檢察院居然稱；“兩級法院的裁定是正確的”，(附證據四；民行不立(__________)6號決定書及(__________)7月16日復查結論)，就僅僅一件工傷認定的案子，法院、檢察院卻層層包庇，搞得我暈頭轉向，檢察院的結論讓我徹底絕望，這使居住在我身邊的母親心急如火，在同年8月18日母親在回家的路上，突然眼前發黑，眼睛看不見了，由于天氣熱、坡度高，致使母親高血壓復發，導致視網膜脫離，經市二醫院診斷，需做玻切手術，同年8月25日轉_____市西南醫院住院治療。經過一個多月的治療，花去醫療費2萬余元，實際報銷9千多元，經復查母親右眼失眠，左眼視力0,1，(附證據五；西南醫院診斷書)盡管母親眼目失眠，仍然沒有引起各個職能部門的同情和重視，沒辦法，只好向檢察院一分院再次對法官偽造證據行為提起職務瀆職侵權控告，可永川區檢察院居然繼續包庇法官，稱；“我控告的事實不存在”，(附證據六；永檢職偵不立(_________)09號不立案通知書)我不服又要求復議，復議后永川區檢察院繼續維持______來的決定，(附證據七；永檢控申復(__________)1號決定書)我又要求進行指文鑒定，結果居然又偽造鑒定書強加陷害我，(附證據八；永檢技痕鑒(_________)1號鑒定書)我呼天喚地要求各部門高度重視，可檢察院仍然無動于衷，仍然稱檢察院的一切行為都是正確的，(附證據九；__________年4月12日回復)這就是檢察官，法官在“依法”辦案?

　　這樣的日子維持到了___________年，我的工傷一事仍然沒有解決，母親見狀心里難過，在___________年春節期間，母親悄悄服用了安眠藥，險些喪命，好不容易搶救過來，( 附證據十；搶救治療依據)到了這種地步卻解決不了一件工傷認定?___________年3月7日，我公司黨委書記李會倫當作我母親的面說；“渝永電力股份有限公司要關閉了，這些工人全部一刀切，交街道社區管理”，關閉公司的消息使全公司的人整日惶惶不安，這樣的消息對母親來說就是要她的命。母親實在忍受不了這樣的折磨，在___________年8月18日早上，母親懸梁自盡了，在大災大難時我的父母親活過來了，可在和諧年代，我的母親逼迫懸梁自盡，實在是慘絕人寰，永川區的司法人員不但不幫助工傷殘疾人，相反變本加厲陷害殘疾人、老年人，其手段之殘忍，在哪里去找殺人犯?這就是殺人不見血的殺人犯!(附證據十一；尸表鑒定申請書)母親的死亡鑒定至今沒有作出，火化母親沒有死亡鑒定報告，火花我母親不符合法律規定。導致母親至今沒有安葬。

　　三、根據《最高人民檢察院關于人民檢察院直接受理立案偵查案件立案標準的規定》(試行)第(六)條，民事、行政枉法裁判案(刑法；第399條)民事、行政枉法裁判罪是指審判人員在民事、行政審判活動中，故意違背事實和法律作枉法裁判，情節嚴重的行為。涉嫌下列情形之一的，應予立案：

　　(1)、枉法裁判，致使公民財產損失或者法人或者其他組織財產損失重大

　　(2)、枉法裁判，引起當事人及其親屬自殺、傷殘、精神失常的；

　　(3)、偽造有關材料、證據，制造假案枉法裁判的；

　　(4)、串通當事人制造偽證，毀滅證據或者篡改庭審筆錄而枉法裁判的；應立案究刑事責任。

　　第二部分：民事損害賠償

　　四、在不間斷的控告法官、檢察官職務瀆職侵權犯罪行為的情形下，__________年4月，由第五中級人民法院通知將我工傷保險待遇計算出來遞交中級人民法院，(附__________年5月18日工傷保險待遇糾紛民事起訴)但是，中級人民法院沒有依法對民事爭議給予處理，這又迫使我繼續控告，同年8月6日，為控制我的控告行為，永川區公安局給我扣上莫須有的罪名；“以嫌疑偽造公文”為由強制限制我人身自由37天，(刑事拘留一案現在國家賠償審理之中)

　　__________年9月20日_____市第五中級人法院又自行啟動送達一份(__________ )渝五中行監字第89號再審行政裁定書，六年過去了，現在啟動這個再審程序有什么用?，再說我的案子也是經過兩級法院的，再要進行再審的話，這再審行政裁定書也應該是高級人民法院下達呀?顯然(__________ )渝五中行監字第89號再審行政裁定書是違法的，六年里使我長期處于_________元收入的狀況，這給家庭生活以及子女上學都造成了極大的損失，這屬_____市高級人民法院管理不善、監督不嚴。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第二十七條的規定，要求法院依法直接作出工傷認定的判決。法院

　　五，為減少國家的訴訟資源和我的訴累，現要求法院一并審理與本案有關聯的民事爭議，即；工傷保險待遇糾紛民事爭議，(附資料；行政訴訟中解決民事爭議的交叉問題)。

　　工傷保險待遇糾紛民事計算列表如下：

　　1、請求法院判決公司支付我一次性七級工傷傷殘補助金，根據__________年交通事故人身損害賠償標準：按__________年城鎮居民人均可支配收入10244元、年×20年×40%=81952元。

　　2、請求法院判決公司支付扣發的工資105556元(其中已扣除__________年至___________年每年約3000元，共計27000元)，同時要求判決賠償總額 5倍的賠償金，共計527780元，總計：633336元。

　　3、請求法院判決公司支付我申訴期間的交通費及食宿費1萬元。

　　4、請求法院判決公司支付因提起訴訟而造成的損失(包括郵資費、通訊費、材料打印費約3000元，訴訟費550元，律師費900元)。

　　5、請求法院判決公司支付我七級工傷醫療補助金8個月×1766元=14126元。

　　理由；

　　六，我于1976年參加工作，1988年調入渝永電力股份有限公司(______永川發電廠)負責廠外收發工作。__________年11月25日下午，在送發文件返回途中，被一輛北泉式樣的汽車撞倒，(地點：市二院斜對面)，當即撞致左臂尺橈骨橫斷性骨折，經__________年公司申報到永川勞動鑒定委員會進行傷殘等級鑒定，經鑒定結果為七級傷殘。(附有傷殘鑒定表為據)，后經公司指定“內退”，按公司“內退”政策，以渝永電(__________)119號文件為據，內退人員要以與在崗職工享受各種工資、津貼和福利待遇，可公司一直沒有兌現，經查，本公司張德群同志據此文件進行仲裁而獲勝。現我查閱到相關法律規定，公司將四十歲的女工實行離崗退養屬違法侵權行為，嚴重違反《憲法》第四十二條、《勞動法》第四十六條和《殘疾人保障法》第34條的規定。

　　七，根據《工傷保險條例》第三十一條，第三十六條，第四十六條以及勞辦發《企業職工工傷保險條例》試行辦法(__________)266號中第二十八條(4)項和_____市公安交通警察關于下達(__________)道路交通事故損害賠償標準的通知的規定，對于人身損害這一部分的裁決，我無異議，根據《道路交通事故處理辦法》第四十三條規定； “職工因交通事故傷亡或者殘疾，喪失能力的'按照本辦法的規定處理后，職工所在單位還應當按照有關部門的規定給予撫恤、勞動保險待遇”。.這表明作為受害人，享有兩種請求權，一是勞動法律關系上的工傷待遇請求權，是法定請求權，不是合同約定或因侵權產生，工傷客觀事實存在是享受工傷待遇的法定條件：用人單位承擔的法定義務。侵權賠償是受害人的合法權利受到侵權時獲得賠償的權利，侵權成立是獲得賠償的法定權利，第三人有過錯，按侵權行為責任構成及歸責責任______則確定責任。兩種請求權不發生競合。受害的勞動者兩種請求權不產生請求權的競合，可分別獨立行使，即當事人既可享受工傷待遇，也可獲得侵權損害賠償。用人單位給予工傷職工保險待遇是履行其在勞動法律關系中法定義務，并不是替他人承擔的責任，由此而支出的費用不具有追償性，不能向第三人追償，幫助勞動者可在要求單位給予福利待遇的同時要求第三人給予人身損害賠償。當事人可以獲得超過本身實際損失的賠償額是其特殊的地方。至于整個賠償額加起來超過了實際損失是不管的。根據以上規定，現將工傷保險所涉金額計算如下：

　　1、殘疾賠償：10244元/年×20年×40%=81952元。

　　2、醫療費：(住院二次，其中手法復位一次)醫療費已報銷。

　　3、住院期間生活補助費：住院時間30天×12元/天=360元。

　　4、護理費：30元/天×30天=900元。

　　八、我依據《最高人民檢察院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》法釋(__________)14號第十四條、第十五條，《工傷保險條例》第二十一條，二十五條，第三十一條、三十六條、第四十一條以及渝府發[__________]82號文件的規定，我將_________年至___________年底的工傷保險待遇計算如下：__________年至___________年_____市職工社會平均工資表如下：

　　__________年

　　3022元

　　__________年

　　8011元

　　__________年

　　13117元

　　_________年

　　5608元

　　__________年

　　891元

　　_________年

　　15357元

　　__________年

　　5788元

　　_________0年

　　8980元

　　__________年

　　17246元

　　__________年

　　6350元

　　__________年

　　1096元

　　__________年

　　18264元

　　___________年

　　7541元

　　_________年

　　11033元

　　___________年

　　21190元

　　注：__________年～___________年合計社平工資132556元減去己領取工資約27000元等于105556元；

　　福利待遇包括：養老保險、工傷保險、醫療保險、失業保險、生育保險、住房公積金。

　　92年1月工資表；標準工資107元，每月應收入146.50元，扣發后每月實收入70元左右，其余收入情況以工資表為據。_________年1月至__________年期間的經濟補償作為放棄請求權。

　　九、在申訴期間所產生的其它費用(__________年一___________年)。

　　1、誤工費：交通費、8000元。

　　2、資料費、郵資費、通訊費：3000元；律師費：900元；訴訟費：550元

　　十、要求法院判決公司從退休之日起，按中電投資股份有限公司_____九龍分公司所管轄中的兄弟單位的養老保險金參數辦理退體，領取養老保險金。

此致

_____市高級人民法院賠償委員會

　　賠償請求人：______

　　__________年2月15日

　　司法賠償申請書 2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

________縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　司法賠償申請書 3

　　申請人：____

　　被申請人：___

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：

　　依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　司法賠償申請書 4

　　申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。

　　___，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：____________。

　　被申請人：被申請人法定代表人：

　　法定代表人職務：_______，地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥___在______年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的工地務工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的'途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成___死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥___死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

______自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：

　　______年______月______日

　　司法賠償申請書 5

　　交通事故時間：____年____月____日____時____分許

　　天氣：____________________

　　交通事故地點：____________

　　當事人基本情況：

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。

　　基本事實：

　　________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發生碰撞，造成________當場死亡的`交通事故。

　　交通事故形成原因及當事人責任或者意外原因：

　　________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的'路段，應當保持安全車速。”之規定，________負該事故同等責任。

　　____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機動車道，應當下車推行，有人行橫道或者行人過街設施的，應當從人行橫道或者行人過街設施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設施或者不便使用行人過街設施的，在確認安全后直行通過。”之規定，_______負該事故同等責任。

　　交通警察(簽字)：____________

　　________年____月____日

　　司法賠償申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故責任認定書》；

　　2、依法認定承擔本次道路交通事故的全部責任；

　　3、責令被申請人轉送___縣公安局對肇事人依法進行行政拘留和罰款。

　　事實與理由：

　　申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

　　一、應負本次事故的全部責任

　　1、根據責任認定書的認定，肇事人屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經過路口時未按規定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

　　2、___未經過培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術，不熟悉道路交通規則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規定強行上路行駛，是發生本次事故的根源；如果遵守無證不得上路駕駛的規定，此次事故根本就不會發生！因此應負該事故的全部責任。

　　3、如果熟知交通規則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規定在行經路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規則所致！

　　4、在交通肇事后，不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經濟困難，繼續治療難以維持！這也是被申請人責任認定應當參考的情節！

　　二、申請人在本次事故中無責任

　　被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關系的，不負交通事故責任”的.規定。按照申請人前述分析，應當承擔本次事故的全部責任！

　　如果肇事人___嚴格遵守法律規定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關系，依法不應負交通事故責任！

　　三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任

　　根據《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關系。可以說，如果車輛不交給___駕駛。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　司法賠償申請書 7

　　申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯系電話：______________________。

　　申請事項：

　　請求依法認定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經過：

　　________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為____。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。特此申請

此致

敬禮!

　　申請人：

　　________年____月____日

　　司法賠償申請書 8

　　申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________

　　請求勞動部門依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。

　　在____年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　司法賠償申請書 9

　　申請人：_____，住址：____________

　　身份證號碼：____________聯系電話：____________

　　被申請人：______________醫院：____________

　　申請事項：

　　一、請求對____市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻____因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1.腦出血;

　　2.高血壓病3級極高危組;

　　3.腦梗死恢復期;

　　4.顱內動脈瘤。

　　診療經過：經過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　司法賠償申請書 10

　　申請人：

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　日期：

　　司法賠償申請書 11

　　申請人：

　　聯系電話：

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的`護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人_________機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的`需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：______

　　____年______月______日

　　司法賠償申請書 12

　　申請人：

　　請求事項

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人與_________交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　日期：

　　司法賠償申請書 13

　　申請人：_________

　　申請事項：

　　1.依法撤銷 “___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》；

　　2.依法認定_________承擔本次道路交通事故的主要責任。

　　事實和理由：

　　申請人不服___公安局交通警察大隊于___年___月___日作出的“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》，申請重新對責任進行認定。

　　事實和理由如下：

　　1、根據監控錄像顯示，_________駕駛_________行經_________紅綠燈路口時沒有減速反而加速，最終導致了與行人_________發生碰撞，行人_________搶救無效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機動車行經人行橫道時，應當減速行駛；遇行人正在通過人行橫道，應當停車讓行。”之規定，是造成事故發生的`原因之一。

　　2、_________駕駛的_________重型自卸貨車系嚴重改裝車輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個人不得有下列行為:

　　（一）拼裝機動車或者擅自改變機動車已登記的結構、構造或者特征”之規定，劉金六對車輛的改裝導致了車輛的危險程度增加，是造成事故發生的原因之一。

　　綜上所述，申請人認為，_________身為職業駕駛員，理應遵章行駛，其違反交通規則的嚴重性遠大于行人_________橫過道路時違規的嚴重性，本案情節輕重明顯懸殊，認定書認定同等責任明顯不公。申請人認為_________應當負該起事故的主要責任。為保護申請人的合法權益，維護正常安全的交通秩序，請求上級公安機關交通管理部門依據相關案件事實及法律規定，撤銷“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》，依據事實及相關法律規定認定_________承擔主要責任，認定_________承擔次要責任。

此致

________市公安局交通警察支隊

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　司法賠償申請書 14

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人不服汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》申請重新對責任進行認定。

　　請求事項：

　　1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》；

　　2、依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，______賓承擔事故的次要責任。

　　事實和理由：

　　一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》認定部分事實不清，最終導致責任認定錯誤。

　　汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》認定“______賓駕駛偽造號牌的機動車上道行駛，違反右側行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，____安財產保險股份有限公司摩托車定額保險單（正本）進一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是偽造的。

　　二、認定申請人和劉____軍承擔同等責任是不當的，應改為劉____軍承擔主要責任，申請人承擔次要責任。

　　發生事故的主要原因是劉____車駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應承擔事故的主要責任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌并不是偽造而是真實的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發生沒直接因果關系，未戴頭盔不會導致事故的發生。根據《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”的規定，______賓未戴頭盔的行為對事故的'發生沒有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發生原來______賓四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現在僅剩下兩項，所以根據上述規定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉____軍應當承擔事故的主要責任。

　　綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》；依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，申請人______賓承擔事故的次要責任。

　　申請人：

　　_______年___月______日

　　司法賠償申請書 15

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯系人：___，聯系電話：區號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因_____鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　_________年___月___日

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