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勞動仲裁申請書

2021-09-20 仲裁申請書

  在法律不斷完善的社會中,用到申請書的地方很多,我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。為了讓您不再為寫申請書頭疼,以下是小編精心整理的勞動仲裁申請書6篇,歡迎閱讀與收藏。

勞動仲裁申請書 篇1

市勞動監察支隊:

  我與經雙方協商調解, 公司已經全額付清所拖欠的農民工工資,雙方就勞動爭議已達成調解協議。現本人向貴支隊提出撤訴申請,請貴支隊依法予以準許。

  申請人:

  20xx年 1 月 20 日

勞動仲裁申請書 篇2

  申請人:饒##,男,1968年##月出生,湖北省武漢市人,原武漢##有限責任公司員工,住武漢市洪山區##號。

  被申請人:武漢##有限責任公司,住武漢市洪山區##。

  法定代表人:王##,董事長。聯系電話:##

  仲裁請求:

  1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

  2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

  3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明;

  4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;

  5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

  6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險,若補辦補繳不能,則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險,若補辦補繳不能,一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元;補辦補繳失業保險,若補辦補繳不能,一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間,被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同,未依法為其辦理各項社會保險,拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險,被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

  現申請人為維護自身合法權益,特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

  此致

  洪山區勞動爭議仲裁委員會

  申請人:XXX

  XXXX年X月XX日

勞動仲裁申請書 篇3

  申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx

  被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx法定代表: xxxxxxx 職務,總經理 電話:xxxxxxx

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;

  二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

  三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

  四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。 合計金額:22497.15元

  事實與理由:

  申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為20xx元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

  現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;

  根據《勞動合同法》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償,計4469元(一年半) 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。 被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

  被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

  根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》,應按以下標準支付工資:

  (1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

  此致xx縣勞動爭議促載委員會

  申請人:

  (簽名或簽章)

  年 月 日

勞動仲裁申請書 篇4

  申請人:XXX,男,漢族,1XXX年XX月XX日出生,,現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話:XXXXXX。

  被申請人:XX有限公司,住所地:XX市XX區XXX路XXX號。電話:XXX。

  法定代表人:XXX職務:XXX

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元,其中:1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的'經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

  以上二項合計:XXX元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

  此致

  XXX市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:XXX

  XXXX年XX月XX日

勞動仲裁申請書 篇5

  申請人:上海XX建筑安裝有限公司

  住所地:上海嘉定永新路XXXXX號X

  法寶代表人:XXX

  被申請人:陸XXX,漢族,1969年XX月XX日出生,住上海市嘉定區塔城路。

  請求事項:

  1、判決本案訴訟費用由被申請人承擔

  事實與理由:

  一、上海嘉定區勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決適用法律錯誤

  二、上海嘉定區勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

  2、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌,以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間,承諾為申請人辦理好一張車牌,并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明,并且在仲庭審時,被申請人是予以確認的。而仲裁裁決對此事一字未提。

  綜上,申請人認為, 嘉勞人仲(2xxx)辦字第19XX號仲裁裁決書的作出適用法律錯誤,認定事實錯誤,依法應予撤銷,懇請貴院依法審查,撤銷。

  此致

  上海市第二中級人民法院

  申請人:上海XXX建筑安裝有限公司

  二xxx年七月二十三日

勞動仲裁申請書 篇6

申訴人:xx,女,出生xx年xx月,現住xxxx號,身份證號碼:xx聯系電話:xxxx 委托代理人(特別代理):xx,男,xx年xx月xx日出生,身份證號碼:xxx,聯系電話:xxxx。

  被申訴人:xxx 住所地:xxxx 聯系電話:xxxx 法定代表人:xx,系公司xxx

  仲裁請求:

  1.請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。

  2.請求裁決被申訴人支付經濟補償金0.5x3000=1500元。

  3.請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{3000 21.75x(103天 7)x2}+1931(3000 21.75x7x2 )=4827元。

  4.請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。

  5.請求責令被申訴人為申訴人補繳20xx年7月1日-20xx年10月XX日期間的社會保險費用。

  事實與理由

  我叫xx,我是20xx年7月1進入被申訴人xx公司(以下簡稱新興公司)工作的,20xx年10月XX日提出辭職,期間的工作情況大致如下:1、新興公司沒有依法與我簽訂書面勞動合同,也沒有按照法律規定為我購買任何社會保險。2、雙方只是口頭約定工資3000元/月,實行每周工作6天、每天工作7.5小時的工作制度(法定每周工作5天,每天8小時),而新興公司實行該綜合計算工時工作制又沒有通過勞動行政部門的審批。3、20xx年8月1日-20xx年10月12日,被申訴人不僅沒有及時支付基本工資,還在約定的工作日外安排我加班7天,也沒有給我支付任何加班工資。

  20xx年10月XX日,鑒于被申訴人新興公司遲遲沒有依法與我簽訂勞動合同和為我繳納任何社會保險,我感到自己的權利嚴重地受到侵害,于是向被申訴人新興公司提出了辭職,但在離開新興公司的那天,新興公司既沒有按照《工資支付暫行條例》第九條、第十三條之規定及時支付基本工資和加班工資,也沒有按照《勞動合同法》第四十七條之規定及時支付經濟補償金,只是一個月后向我補發了2400元的基本工資,尚欠基本工資1800元、加班工資4827元,對經濟補償的事更是只字不提。

  綜上所述,被申訴人相應的違法行為已經嚴重侵犯了我的合法權益,今特依據相關勞動法律法規的規定向貴院提起訴訟,懇請貴院能為我主持公道,謝謝!

  此致

  長沙市勞動爭議仲裁委員會

  申訴人:

  年 月 日

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勞動仲裁申請書錦集6篇

勞動仲裁申請書

2021-09-20 仲裁申請書

  在法律不斷完善的社會中,用到申請書的地方很多,我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。為了讓您不再為寫申請書頭疼,以下是小編精心整理的勞動仲裁申請書6篇,歡迎閱讀與收藏。

勞動仲裁申請書 篇1

市勞動監察支隊:

  我與經雙方協商調解, 公司已經全額付清所拖欠的農民工工資,雙方就勞動爭議已達成調解協議。現本人向貴支隊提出撤訴申請,請貴支隊依法予以準許。

  申請人:

  20xx年 1 月 20 日

勞動仲裁申請書 篇2

  申請人:饒##,男,1968年##月出生,湖北省武漢市人,原武漢##有限責任公司員工,住武漢市洪山區##號。

  被申請人:武漢##有限責任公司,住武漢市洪山區##。

  法定代表人:王##,董事長。聯系電話:##

  仲裁請求:

  1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

  2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

  3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明;

  4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;

  5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

  6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險,若補辦補繳不能,則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險,若補辦補繳不能,一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元;補辦補繳失業保險,若補辦補繳不能,一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間,被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同,未依法為其辦理各項社會保險,拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險,被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

  現申請人為維護自身合法權益,特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

  此致

  洪山區勞動爭議仲裁委員會

  申請人:XXX

  XXXX年X月XX日

勞動仲裁申請書 篇3

  申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx

  被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx法定代表: xxxxxxx 職務,總經理 電話:xxxxxxx

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;

  二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

  三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

  四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。 合計金額:22497.15元

  事實與理由:

  申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為20xx元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

  現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;

  根據《勞動合同法》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償,計4469元(一年半) 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。 被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

  被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

  根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》,應按以下標準支付工資:

  (1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

  此致xx縣勞動爭議促載委員會

  申請人:

  (簽名或簽章)

  年 月 日

勞動仲裁申請書 篇4

  申請人:XXX,男,漢族,1XXX年XX月XX日出生,,現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話:XXXXXX。

  被申請人:XX有限公司,住所地:XX市XX區XXX路XXX號。電話:XXX。

  法定代表人:XXX職務:XXX

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元,其中:1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的'經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

  以上二項合計:XXX元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

  此致

  XXX市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:XXX

  XXXX年XX月XX日

勞動仲裁申請書 篇5

  申請人:上海XX建筑安裝有限公司

  住所地:上海嘉定永新路XXXXX號X

  法寶代表人:XXX

  被申請人:陸XXX,漢族,1969年XX月XX日出生,住上海市嘉定區塔城路。

  請求事項:

  1、判決本案訴訟費用由被申請人承擔

  事實與理由:

  一、上海嘉定區勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決適用法律錯誤

  二、上海嘉定區勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

  2、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌,以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間,承諾為申請人辦理好一張車牌,并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明,并且在仲庭審時,被申請人是予以確認的。而仲裁裁決對此事一字未提。

  綜上,申請人認為, 嘉勞人仲(2xxx)辦字第19XX號仲裁裁決書的作出適用法律錯誤,認定事實錯誤,依法應予撤銷,懇請貴院依法審查,撤銷。

  此致

  上海市第二中級人民法院

  申請人:上海XXX建筑安裝有限公司

  二xxx年七月二十三日

勞動仲裁申請書 篇6

申訴人:xx,女,出生xx年xx月,現住xxxx號,身份證號碼:xx聯系電話:xxxx 委托代理人(特別代理):xx,男,xx年xx月xx日出生,身份證號碼:xxx,聯系電話:xxxx。

  被申訴人:xxx 住所地:xxxx 聯系電話:xxxx 法定代表人:xx,系公司xxx

  仲裁請求:

  1.請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。

  2.請求裁決被申訴人支付經濟補償金0.5x3000=1500元。

  3.請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{3000 21.75x(103天 7)x2}+1931(3000 21.75x7x2 )=4827元。

  4.請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。

  5.請求責令被申訴人為申訴人補繳20xx年7月1日-20xx年10月XX日期間的社會保險費用。

  事實與理由

  我叫xx,我是20xx年7月1進入被申訴人xx公司(以下簡稱新興公司)工作的,20xx年10月XX日提出辭職,期間的工作情況大致如下:1、新興公司沒有依法與我簽訂書面勞動合同,也沒有按照法律規定為我購買任何社會保險。2、雙方只是口頭約定工資3000元/月,實行每周工作6天、每天工作7.5小時的工作制度(法定每周工作5天,每天8小時),而新興公司實行該綜合計算工時工作制又沒有通過勞動行政部門的審批。3、20xx年8月1日-20xx年10月12日,被申訴人不僅沒有及時支付基本工資,還在約定的工作日外安排我加班7天,也沒有給我支付任何加班工資。

  20xx年10月XX日,鑒于被申訴人新興公司遲遲沒有依法與我簽訂勞動合同和為我繳納任何社會保險,我感到自己的權利嚴重地受到侵害,于是向被申訴人新興公司提出了辭職,但在離開新興公司的那天,新興公司既沒有按照《工資支付暫行條例》第九條、第十三條之規定及時支付基本工資和加班工資,也沒有按照《勞動合同法》第四十七條之規定及時支付經濟補償金,只是一個月后向我補發了2400元的基本工資,尚欠基本工資1800元、加班工資4827元,對經濟補償的事更是只字不提。

  綜上所述,被申訴人相應的違法行為已經嚴重侵犯了我的合法權益,今特依據相關勞動法律法規的規定向貴院提起訴訟,懇請貴院能為我主持公道,謝謝!

  此致

  長沙市勞動爭議仲裁委員會

  申訴人:

  年 月 日

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