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仲裁申請書

2021-02-26 仲裁申請書

  在市場經濟發展迅速的今天,很多事項都需要使用申請書,我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。為了讓您不再為寫申請書頭疼,以下是小編為大家整理的仲裁申請書8篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

仲裁申請書 篇1

  申請人:

  住所:電話:

  法定代表人:

  委托代理人:

  被申請人:

  住所:電話:

  法定代表人:

  請求事項:

  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  事實與理由:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

  此致

  成都仲裁委員會

  申請人:(蓋章或簽名)

  年月日

  注:1、申請人或被申請人是公民的,應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作

仲裁申請書 篇2

  申請人:xxx

  住所:xxxxxxx

  法定代表人:xxx

  被申請人:xxx

  住所:xxxxxxx

  法定代表人:xxx

  被申請人:xxx

  住所:xxxxxxx

  法定代表人:xxx

  請求事項

  1、裁決解除《合作經營協議書》;

  2、被申請人返還申請人支付的全部股權轉讓款項,合計人民幣3000萬元及利息。

  事實和理由

  20xx年10月8日,申請人與被申請人簽訂了《x房地產開發有限公司股權轉讓合同》(以下稱“股權轉讓合同”),申請人受讓xxx公司100%的股權,根據被申請人提供的xxx公司20xx年度審計報告,雙方約定股權轉讓款為8000萬元,其中被申請人實際投資5500萬元,股本溢價2500萬元。

  20xx年10月12日,被申請人向申請人出具了一份《關于公司往來款的確認書》,告知申請人其已通過向山西h建筑工程有限公司XX分公司支付工程款的形式抽逃出資 萬元,由于雙方訂立合同時被申請人隱瞞了其抽逃出資的事實,而依合同約定申請人受讓的是合法完整的100%股權,因此,被申請人負有補足出資的法定義務,此后,申請人也多次要求被申請人返還抽逃的出資,但被申請人一直未予以補足。

  xxx公司因為資金短缺,曾多次要求股東追加投資,本著精誠合作的精神,申請人均作出積極回應,截止至20xx年1月15日,申請人累計已向被申請人及xxx公司流入 萬元。經雙方多次協商,20xx年xx月xx日名為《b房地產開發有限公司股東會紀要》的文件確認了申請人總計支付的3000萬元股權轉讓款折抵xxx公司40%的股權,而被申請人剩余的股權轉讓款確認為4500萬元(計算標準為:原股權轉讓合同約定的8000萬元轉讓款扣減申請人已支付的3000萬元及預估的xxx公司 萬元虧損),之后,雙方于20xx年xx月xx日簽訂了《合作經營協議書》,再次確認申請人受讓100%股權變更為受讓40%股權。需要強調的是,無論是100%受讓股權還是部分受讓股權,被申請人的股權轉讓款中均包含其已抽逃的 萬元出資,申請人始終負有補足出資的法定義務,申請人也從未放棄要求被申請人充實資本,且屢次催告, 20xx年xx月xx日申請人再次函告被申請人 日內返還抽逃的出資,但時至今日,被申請人仍未返還。

  由于工程項目急需支付工程款,xxx公司已多次發函股東要求增加投資,但被申請人經申請人多次催告后其仍不履行返還出資的義務,嚴重影響了公司的正常運作,該行為已構成了根本性違約,違背了誠實信用原則,損害了申請人合法權益。基于以上事實和理由,申請人依據相關法律法規,請求仲裁庭保護申請人的合法權益,裁決如申請。

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

仲裁申請書 篇3

  一、現將本文書的制作要點介紹如下:

  1、首部。

  (1)注明文書名稱;(2)申請執行人和被執行人的基本情況。

  2、正文。

  (1)請求事項;(2)事實和理由。

  3、尾部。

  (1)致送人民法院名稱;(2)申請人簽名;(3)申請日期;(4)附項。

  二、格式:

  執行仲裁裁決申請書

  申請執行人:

  被執行人:

  請求事項:

  事實和理由:

  此致

  人民法院

  申請執行人:

  年月日

  附:仲裁裁決書及相關證據材料份

  三、舉一范例供制作時參考:

  執行仲裁裁決申請書

  申請執行人:xx貿易公司

  地址:xx省xx市xx路xx號

  法定代表人:A職務:總經理

  被執行人:xx省xx市xx開發公司

  地址:xx省xx市xx路xx號

  法定代表人:B職務:經理

  請求事項:

  申請執行人與被執行人間因購銷xx合同糾紛,業經xx仲裁委員會依法裁決,被執行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執行。

  事實和理由:

  (應祥述,此略。)

  故根據《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定,向人民法院申請強制被執行人給付貨款xx萬元人民幣,并加付逾期利息。

  此致

  xx市xx區人民法院

  申請人:xx貿易公司

  20xx年xx月xx日

  附:xx仲裁委員會所作(19xx)仲字第x號仲裁裁決書

仲裁申請書 篇4

  仲裁申請書應當載明哪些事項?

  仲裁申請書應當載明哪些事項? 1994年8月31日第八屆全國人民代表大會常務委員會第九次會議通過的《中華人民共和國仲裁法》規定: 仲裁申請書應當載明下列事項:

  ㈠ 當事人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所,法人或者其他組織的.名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

  ㈡ 仲裁請求和所根據的事實、理由;㈢ 證據和證據來源、證人的姓名和住所。

  消費者在購買、使用商品時,其合法權益受到損害的,怎么辦?

  消費者在購買、使用商品時,其合法權益受到損害的,怎么辦? 消費者在購買、使用商品時,其合法權益受到損害的,可以向銷售者要求賠償。銷售者賠償后,屬于生產者的責任或者屬于向銷售者提供商品的其他銷售者的責任的,銷售者有權向生產者或者其他銷售者追償。消費者或者其他受害人因商品缺陷造成人身、財產損害的,可以向銷售者要求賠償,也可以向生產者要求賠償。屬于生產者責任的,銷售者賠償后,有權向生產者追償。屬于銷售者責任的,生產者賠償后,有權向銷售者追償。

  消費者在接受服務時,其合法權益受到損害的,可以向服務者要求賠償。

  消費者在購買、使用商品或者接受服務時,其合法權益受到損害,因原企業分立、合并的,可以向變更后承受其權利義務的企業要求賠償。

仲裁申請書 篇5

  申請人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  法定代表人: 職務:

  被申請人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  案由:(寫明爭議案件的起因經過以及請求仲裁的事由。)

  請求事項:(要求仲裁解決的具體問題及相關依據。)

  事實與理由:(具體說明當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。權益爭議的具體內容和焦點,依據事實和法律說明被申請人應承擔的責任。)

  此致

  xxx仲裁委員會

  附:1、證據

  2、本申請書副本 份

  申請人:

  年 月 日

仲裁申請書 篇6

  合同編號:65327 仲裁申請書模板

  勞動者姓名:xx性別:xx,出生年月:________年____月____日,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx聯系電話xxxxxxxxxxxxxxxx

  用人單位名稱:xxxxxxxxxxxxxx地址:xxxxxxxxxx

  法定代表人:xxxx電話:xxxxxxxxxxxx銷售部負責人:xxxxxxxxxxxx手機號:xxxxxxxxxxxxx

  申訴事由:

  本人在________年____月____日進入xxx公司xxx工作,職務為xxxx,月工資xxxx元,用人單位在x________年____月____日無理由辭退我,在該公司工作的x____月期間,該公司未給我簽勞動合同,也未給本人買社會保險(當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的),現本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權益:

  1.要求半個月工資的補償金xxxx(單月工資x0.5)元。

  2.要求該單位補交xx個月的社會保險。

  3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償xxxx(單月工資x2)元。

  提供證據:

  本人提供XX銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對賬單

  (提供工資條等,不涉及保密協議的證明文件,如打卡,簽到等)工作介紹人:xxxx

  由于公司發工資是通過銀行發放,向公司索要工資條,公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理,需用人單位提供。本人已不能自行收集,現申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定幫助我收集公司發放本人的工資記錄和本人的考勤記錄,以證明本人與該公司存在實事勞動關系而要求維護本人的合法權益。

  申訴人:XXX

  時間:XXXXXXXXXX

仲裁申請書 篇7

  申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

  工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

  住址:宣威市格宜鎮龍泉村委會

  電話:

  被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

  地址:宣威市格宜鎮龍泉村委會

  法定代表人:

  電話:

  業務人員:

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

  二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元x2/人x80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);

  3、住院期間家人的護理費:3840元(45x80天);

  4、一次性醫療補助:5420元(2710元x2月);

  5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元x12月);

  6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元x9月);

  7、鑒定費:300元;

  8、第二次手續費4800元。

  9、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);

  事實及理由:

  20xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫院醫治,經醫院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字「20xx」第30440號)。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致

  宣威市勞動仲裁委員會

  申訴人:

  日期:年 月 日

  附件:

  1、《工傷認定通知書》復印件一份;

  2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

  3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

  5、《身份證》復印件一份

仲裁申請書 篇8

  申請人:胡XX

  性別:男

  年齡:37歲 身份證號碼:4301231976112541XX

  民族:漢

  家庭住址:瀏陽市XX縣

  通信地址:瀏陽市XX縣

  聯系電話:152XX199827

  被申請人:瀏陽市XX機械設備制造有限公司

  性質:股份制

  單位地址:瀏陽市XX319號

  法定代表人:肖XX

  聯系電話:13908497528138759598XX

  公司負責人:肖宏亮 總經理 電話:159XX123435

  鄧國富 經理 電話:139XX497528

  辦公地點:瀏陽市XX路32號

  證明人:唐XX 電話:187XX007051

  住址:瀏陽市XX鎮

  職務:施工工地帶班員

  申請事項

  1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(¥:3000.00元)。

  申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實

  本人胡XX,現年37歲,男,漢族,職業電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠,以及XX煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天,吃住由金和負責。

  20xx年11月7日上午9時左右,本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下,導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注:住院治療費用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查,其恢復效果一般。

  二、申請理由

  本人在康復期先后多次與金和公司協商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明,均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

  此致

  瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

  附件:1、申請人身份證(復印件)

  2、被申請人公司營業執照(網查打印)

  3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

  4、證人證明書(復印件)

  5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

  申請人:

  20xx年 6 月25日

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仲裁申請書

2021-02-26 仲裁申請書

  在市場經濟發展迅速的今天,很多事項都需要使用申請書,我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。為了讓您不再為寫申請書頭疼,以下是小編為大家整理的仲裁申請書8篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

仲裁申請書 篇1

  申請人:

  住所:電話:

  法定代表人:

  委托代理人:

  被申請人:

  住所:電話:

  法定代表人:

  請求事項:

  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  事實與理由:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

  此致

  成都仲裁委員會

  申請人:(蓋章或簽名)

  年月日

  注:1、申請人或被申請人是公民的,應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作

仲裁申請書 篇2

  申請人:xxx

  住所:xxxxxxx

  法定代表人:xxx

  被申請人:xxx

  住所:xxxxxxx

  法定代表人:xxx

  被申請人:xxx

  住所:xxxxxxx

  法定代表人:xxx

  請求事項

  1、裁決解除《合作經營協議書》;

  2、被申請人返還申請人支付的全部股權轉讓款項,合計人民幣3000萬元及利息。

  事實和理由

  20xx年10月8日,申請人與被申請人簽訂了《x房地產開發有限公司股權轉讓合同》(以下稱“股權轉讓合同”),申請人受讓xxx公司100%的股權,根據被申請人提供的xxx公司20xx年度審計報告,雙方約定股權轉讓款為8000萬元,其中被申請人實際投資5500萬元,股本溢價2500萬元。

  20xx年10月12日,被申請人向申請人出具了一份《關于公司往來款的確認書》,告知申請人其已通過向山西h建筑工程有限公司XX分公司支付工程款的形式抽逃出資 萬元,由于雙方訂立合同時被申請人隱瞞了其抽逃出資的事實,而依合同約定申請人受讓的是合法完整的100%股權,因此,被申請人負有補足出資的法定義務,此后,申請人也多次要求被申請人返還抽逃的出資,但被申請人一直未予以補足。

  xxx公司因為資金短缺,曾多次要求股東追加投資,本著精誠合作的精神,申請人均作出積極回應,截止至20xx年1月15日,申請人累計已向被申請人及xxx公司流入 萬元。經雙方多次協商,20xx年xx月xx日名為《b房地產開發有限公司股東會紀要》的文件確認了申請人總計支付的3000萬元股權轉讓款折抵xxx公司40%的股權,而被申請人剩余的股權轉讓款確認為4500萬元(計算標準為:原股權轉讓合同約定的8000萬元轉讓款扣減申請人已支付的3000萬元及預估的xxx公司 萬元虧損),之后,雙方于20xx年xx月xx日簽訂了《合作經營協議書》,再次確認申請人受讓100%股權變更為受讓40%股權。需要強調的是,無論是100%受讓股權還是部分受讓股權,被申請人的股權轉讓款中均包含其已抽逃的 萬元出資,申請人始終負有補足出資的法定義務,申請人也從未放棄要求被申請人充實資本,且屢次催告, 20xx年xx月xx日申請人再次函告被申請人 日內返還抽逃的出資,但時至今日,被申請人仍未返還。

  由于工程項目急需支付工程款,xxx公司已多次發函股東要求增加投資,但被申請人經申請人多次催告后其仍不履行返還出資的義務,嚴重影響了公司的正常運作,該行為已構成了根本性違約,違背了誠實信用原則,損害了申請人合法權益。基于以上事實和理由,申請人依據相關法律法規,請求仲裁庭保護申請人的合法權益,裁決如申請。

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

仲裁申請書 篇3

  一、現將本文書的制作要點介紹如下:

  1、首部。

  (1)注明文書名稱;(2)申請執行人和被執行人的基本情況。

  2、正文。

  (1)請求事項;(2)事實和理由。

  3、尾部。

  (1)致送人民法院名稱;(2)申請人簽名;(3)申請日期;(4)附項。

  二、格式:

  執行仲裁裁決申請書

  申請執行人:

  被執行人:

  請求事項:

  事實和理由:

  此致

  人民法院

  申請執行人:

  年月日

  附:仲裁裁決書及相關證據材料份

  三、舉一范例供制作時參考:

  執行仲裁裁決申請書

  申請執行人:xx貿易公司

  地址:xx省xx市xx路xx號

  法定代表人:A職務:總經理

  被執行人:xx省xx市xx開發公司

  地址:xx省xx市xx路xx號

  法定代表人:B職務:經理

  請求事項:

  申請執行人與被執行人間因購銷xx合同糾紛,業經xx仲裁委員會依法裁決,被執行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執行。

  事實和理由:

  (應祥述,此略。)

  故根據《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定,向人民法院申請強制被執行人給付貨款xx萬元人民幣,并加付逾期利息。

  此致

  xx市xx區人民法院

  申請人:xx貿易公司

  20xx年xx月xx日

  附:xx仲裁委員會所作(19xx)仲字第x號仲裁裁決書

仲裁申請書 篇4

  仲裁申請書應當載明哪些事項?

  仲裁申請書應當載明哪些事項? 1994年8月31日第八屆全國人民代表大會常務委員會第九次會議通過的《中華人民共和國仲裁法》規定: 仲裁申請書應當載明下列事項:

  ㈠ 當事人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所,法人或者其他組織的.名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

  ㈡ 仲裁請求和所根據的事實、理由;㈢ 證據和證據來源、證人的姓名和住所。

  消費者在購買、使用商品時,其合法權益受到損害的,怎么辦?

  消費者在購買、使用商品時,其合法權益受到損害的,怎么辦? 消費者在購買、使用商品時,其合法權益受到損害的,可以向銷售者要求賠償。銷售者賠償后,屬于生產者的責任或者屬于向銷售者提供商品的其他銷售者的責任的,銷售者有權向生產者或者其他銷售者追償。消費者或者其他受害人因商品缺陷造成人身、財產損害的,可以向銷售者要求賠償,也可以向生產者要求賠償。屬于生產者責任的,銷售者賠償后,有權向生產者追償。屬于銷售者責任的,生產者賠償后,有權向銷售者追償。

  消費者在接受服務時,其合法權益受到損害的,可以向服務者要求賠償。

  消費者在購買、使用商品或者接受服務時,其合法權益受到損害,因原企業分立、合并的,可以向變更后承受其權利義務的企業要求賠償。

仲裁申請書 篇5

  申請人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  法定代表人: 職務:

  被申請人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  案由:(寫明爭議案件的起因經過以及請求仲裁的事由。)

  請求事項:(要求仲裁解決的具體問題及相關依據。)

  事實與理由:(具體說明當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。權益爭議的具體內容和焦點,依據事實和法律說明被申請人應承擔的責任。)

  此致

  xxx仲裁委員會

  附:1、證據

  2、本申請書副本 份

  申請人:

  年 月 日

仲裁申請書 篇6

  合同編號:65327 仲裁申請書模板

  勞動者姓名:xx性別:xx,出生年月:________年____月____日,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx聯系電話xxxxxxxxxxxxxxxx

  用人單位名稱:xxxxxxxxxxxxxx地址:xxxxxxxxxx

  法定代表人:xxxx電話:xxxxxxxxxxxx銷售部負責人:xxxxxxxxxxxx手機號:xxxxxxxxxxxxx

  申訴事由:

  本人在________年____月____日進入xxx公司xxx工作,職務為xxxx,月工資xxxx元,用人單位在x________年____月____日無理由辭退我,在該公司工作的x____月期間,該公司未給我簽勞動合同,也未給本人買社會保險(當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的),現本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權益:

  1.要求半個月工資的補償金xxxx(單月工資x0.5)元。

  2.要求該單位補交xx個月的社會保險。

  3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償xxxx(單月工資x2)元。

  提供證據:

  本人提供XX銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對賬單

  (提供工資條等,不涉及保密協議的證明文件,如打卡,簽到等)工作介紹人:xxxx

  由于公司發工資是通過銀行發放,向公司索要工資條,公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理,需用人單位提供。本人已不能自行收集,現申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定幫助我收集公司發放本人的工資記錄和本人的考勤記錄,以證明本人與該公司存在實事勞動關系而要求維護本人的合法權益。

  申訴人:XXX

  時間:XXXXXXXXXX

仲裁申請書 篇7

  申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

  工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

  住址:宣威市格宜鎮龍泉村委會

  電話:

  被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

  地址:宣威市格宜鎮龍泉村委會

  法定代表人:

  電話:

  業務人員:

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

  二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元x2/人x80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);

  3、住院期間家人的護理費:3840元(45x80天);

  4、一次性醫療補助:5420元(2710元x2月);

  5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元x12月);

  6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元x9月);

  7、鑒定費:300元;

  8、第二次手續費4800元。

  9、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);

  事實及理由:

  20xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫院醫治,經醫院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字「20xx」第30440號)。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致

  宣威市勞動仲裁委員會

  申訴人:

  日期:年 月 日

  附件:

  1、《工傷認定通知書》復印件一份;

  2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

  3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

  5、《身份證》復印件一份

仲裁申請書 篇8

  申請人:胡XX

  性別:男

  年齡:37歲 身份證號碼:4301231976112541XX

  民族:漢

  家庭住址:瀏陽市XX縣

  通信地址:瀏陽市XX縣

  聯系電話:152XX199827

  被申請人:瀏陽市XX機械設備制造有限公司

  性質:股份制

  單位地址:瀏陽市XX319號

  法定代表人:肖XX

  聯系電話:13908497528138759598XX

  公司負責人:肖宏亮 總經理 電話:159XX123435

  鄧國富 經理 電話:139XX497528

  辦公地點:瀏陽市XX路32號

  證明人:唐XX 電話:187XX007051

  住址:瀏陽市XX鎮

  職務:施工工地帶班員

  申請事項

  1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(¥:3000.00元)。

  申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實

  本人胡XX,現年37歲,男,漢族,職業電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠,以及XX煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天,吃住由金和負責。

  20xx年11月7日上午9時左右,本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下,導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注:住院治療費用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查,其恢復效果一般。

  二、申請理由

  本人在康復期先后多次與金和公司協商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明,均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

  此致

  瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

  附件:1、申請人身份證(復印件)

  2、被申請人公司營業執照(網查打印)

  3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

  4、證人證明書(復印件)

  5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

  申請人:

  20xx年 6 月25日

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