工傷賠償仲裁申請書
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生，身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
××市勞動仲裁委員會
申請人：×××
××××年××月××日
- 相關推薦
【工傷賠償仲裁申請書樣本】相關文章：
工傷賠償仲裁申請書12-04
賠償工傷仲裁申請書06-23
賠償工傷仲裁申請書(9篇)07-06
工傷賠償仲裁申請書參考范文11-25
賠償工傷仲裁申請書9篇10-07
工傷賠償仲裁協議書「樣本3篇」10-05
工傷賠償仲裁申請書（通用15篇）10-03
工傷賠償仲裁申請書范文（通用11篇）11-22
工傷仲裁申請書09-22
工傷仲裁的申請書10-20