申請人：
性別：
出生： 年 月 日
民族：
戶籍所在地(或外國人注明國籍)：
現住址：
聯系電話：
確認有效的通訊地址： 郵政編碼：
被申請人：
法定代表人(主要負責人)：(姓名)
職務：
住所：
聯系電話：
第三人：
法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務：
住所：
聯系電話：
仲裁請求：
事實和理由：
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1.《仲裁申請書》副本 份;
2.證據清單及有關證據材料 份。
申請人：
二○ 年 月 日
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