當下市場經濟活躍，交易頻繁，我們都會用到申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的索賠申請書10篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
索賠申請書 篇1
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務司法機關全稱）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書 篇2
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書
LDK（工傷）結字第結字第LDK號
結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時間
工傷經辦人：
崗位名稱
身份證號
一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
索賠申請書 篇3
XX保險公司
我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 20xx年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
申請人 XXX
年 月 日
索賠申請書 篇4
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項： …
保險理賠申請書
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：XXX
年 月 日
索賠申請書 篇5
被保險人：綿陽xxx社區衛生室/醫生宋xx
保險險別：醫療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自
出險時間：
出險地點：四川省綿陽市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxx
出險原因、經過：
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：
聯系電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮
索賠申請書 篇6
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話：123456789被
申請人：XX公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請書 篇7
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：X
二0一x年月
索賠申請書 篇8
一、什么是機動車輛保險索賠申請書？
保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現場后確定保險標的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
二、機動車輛理賠流程有哪些？
1、出示保險單證;
2、出示行駛證;
3、出示駕駛證;
4、出示被保險人身份證;
5、出示保險單;
6、填寫出險報案表;
7、詳細填寫出險經過;
8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯系電話;
9、檢查車輛外觀，拍照定損;
10、理賠員帶領車主進行車輛外觀檢查;
11、根據車主填寫的報案內容拍照核損;
12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;
13、交付維修站修理;
14、理賠員開具任務委托單確定維修項目及維修時間;
15、車主簽字認可;
16、車主將車輛交于維修站維修。
三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權委托書、被保險人的有效身份證明
2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本
3、交通管理部門出具的事故認定書、調解書、人民法院出具的有關法律文書或自行協商賠償協議書原件
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫療費)
5、有效的經濟賠償憑證
6、第三者車損或物損發票、定損報告、事故及損失照片、施救費發票
7、有效的醫療費票據、鑒定費發票
8、參加事故處理人員的住宿費發票、交通費發票原件
9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫療費用清單
10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫學死亡證明
11、醫療機構護理證明、收據
12、醫療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫療證明、殘疾輔助器具配置機構證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養人戶口簿復印件、家庭關系調查表
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業證明(如營業執照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)
15、與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其它證明和材料
機動車輛保險索賠申請書怎么寫？
其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛人信息、出險經過等，需要被保險人簽名。
索賠申請書 篇9
申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：
20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的.結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢
報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
二OXX年三月九日
索賠申請書 篇10
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
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