在現在社會，申請書使用的次數愈發增長，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的自動出院申請書范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
尊敬的醫生：
我是患者的家屬，因為私人原因，在違背醫務人員意見的情況下，離開醫院，本人已被告知，自動出院可能對我的小孩健康甚至生命造成危險及不良后果包括：
1、對我的小孩生命安全構成嚴重危害，有可能導致促進我小孩的死亡；
2、將使我小孩在原有治療中中斷，病情有可能出現反復或進行性加重，喪失最佳治療時機；
3、有可能導致我的小孩，出現各種感染或原有感染加重。醫務人員已詳細向我介紹自動出院可能出現的問題，本人自愿承擔自動出院帶來的風險和后果，并承擔一切責任與院方無關。
法定監護人：
年月日
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