【篇一：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)】
申請(qǐng)人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話(huà)：
被申請(qǐng)人：
地址：聯(lián)系電話(huà)：
法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)：
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由：2011年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。2011年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。2011年10月日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。2011年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，2011年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3CM），被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二，2011年10月日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
【篇二：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定申請(qǐng)書(shū)】
申請(qǐng)人：×××，女，××××年×月××日生，漢族，北京人，唐山市××××有限公司××科退休，現(xiàn)住：北京市西城區(qū)西直門(mén)內(nèi)大街×××號(hào)，聯(lián)系電話(huà)：×××
訴訟代理人：李勝利，北京市華泰律師事務(wù)所律師。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)××××醫(yī)院對(duì)陳××的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴×××醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市××區(qū)人民法院已經(jīng)立案。
為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)××醫(yī)院對(duì)徐陳××診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，請(qǐng)法院依法核。
此致
北京市××區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
××××年×月××日
【篇三：公章鑒定申請(qǐng)書(shū)】
申請(qǐng)人：九州建設(shè)集團(tuán)公司
法定代表人：張實(shí)
住址：北京市小緯四路46號(hào)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院對(duì)被上訴人提供的證據(jù)（塔機(jī)、提升機(jī)、鋼架管及卡扣租賃合同，九州建設(shè)集團(tuán)舜景花園項(xiàng)目部管理人員名單）上的所蓋"九州建設(shè)集團(tuán)公司聊城項(xiàng)目部""九州建設(shè)集團(tuán)公司合同專(zhuān)用章""九州建設(shè)集團(tuán)公司"三枚公章的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便正確認(rèn)定案件事實(shí)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與濟(jì)南隆祥建筑機(jī)械租賃有限公司糾紛一案已上訴于貴院，被上訴人提供的證據(jù)（塔機(jī)、提升機(jī)、鋼架管及卡扣租賃合同，九州建設(shè)集團(tuán)舜景花園項(xiàng)目部管理人員名單）不是出自申請(qǐng)人處，上面所蓋"九州建設(shè)集團(tuán)公司聊城項(xiàng)目部""九州建設(shè)集團(tuán)公司合同專(zhuān)用章""九州建設(shè)集團(tuán)公司"三枚公章不知是怎么來(lái)得，請(qǐng)求貴院對(duì)這三枚公章的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便正確認(rèn)定案件事實(shí)。以便正確認(rèn)定案件事實(shí)。并將案件移送公安機(jī)關(guān)以便追究私刻公章者的法律責(zé)任。
基于所述事實(shí)，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)鑒定，以便正確認(rèn)定案件事實(shí)。
此致
人民法院
申請(qǐng)人
年月日
附三枚真公章的印樣
九州建設(shè)集團(tuán)公司授權(quán)書(shū)
九州建設(shè)集團(tuán)公司與濟(jì)南隆祥建筑機(jī)械租賃有限公司糾紛一案已上訴，一申判決379976元，二審在元之內(nèi)律師可以簽定調(diào)解書(shū)。
九州建設(shè)集團(tuán)公司
xxxx年x月xx日
【篇四：評(píng)估鑒定申請(qǐng)書(shū)】
申請(qǐng)人：****，男，自然情況
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求法院依法委托具備相關(guān)資質(zhì)的司法鑒定單位對(duì)燒毀的樹(shù)木價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。
事實(shí)和理由
2010年4月3日8時(shí)，被告在自家地里煉荒，將與其相鄰的我地里的樹(shù)林燒著。燒毀數(shù)目在70棵左右，樹(shù)齡在3-7年。為了查清事實(shí)損失數(shù)額，請(qǐng)求法院依法委托鑒定單位進(jìn)行評(píng)估鑒定。
此致
**市人民法院
申請(qǐng)人：
2010年4月16日
【篇五：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)范本】
申請(qǐng)人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號(hào)，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：2005年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在××施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：王××
2006年8月20日
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