申請工傷鑒定申請書

2024-06-26 申請書

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請書使用的情況越來越多，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編整理的申請工傷鑒定申請書，希望對大家有所幫助。

　　申請工傷鑒定申請書篇1

　　申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_____________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：_________________職務(wù)：________________

　　請求事項(xiàng)：____________

　　請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：_____________

　　_____________年__________月__________日

　　申請工傷鑒定申請書篇2

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號(hào)碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時(shí)間：_________________

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時(shí)間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的'基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

此致

　　__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　申請工傷鑒定申請書篇3

　　申請人:XXX

　　法定代表人：XXX

　　地址：XXX

　　請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王XX系申請人公司的.職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

敬禮！

　　XX市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：XXX

　　20xx年X月X日

　　申請工傷鑒定申請書篇4

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：xx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：

　　日期：　

　　申請工傷鑒定申請書篇5

　　申請人：________________有限公司

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請求事項(xiàng)：

　　請求仲裁機(jī)構(gòu)對_______的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　_______系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時(shí)間，_______因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為____________進(jìn)行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對________的.傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　_______________區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：________________

　　________年____月____日

　　申請工傷鑒定申請書篇6

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

　　______________人民法院

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

　　申請工傷鑒定申請書篇7

xxxx市人民法院：

　　你院受理的.原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　年月日

　　申請工傷鑒定申請書篇8

申請人:

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王x的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王x系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。某月某日上班時(shí)間，王x因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王x的進(jìn)行治療。王x于某月某日自行委托廣東x司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王x在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王x的.傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　申請人：

　　x月x日

　　申請工傷鑒定申請書篇9

　　申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號(hào)碼：，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

聯(lián)系電話

　　被申請人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

　　此致

　　申請人：劉志兵

　　XXXX年XX月XX日

　　申請工傷鑒定申請書篇10

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：xxxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　日期：

　　申請工傷鑒定申請書篇11

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的.受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：

　　年月日

　　申請工傷鑒定申請書篇12

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號(hào)碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請，誠望貴會(huì)維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

　　申請工傷鑒定申請書篇13

　　申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師

　　地址:xxxxx廣場C區(qū)九層

　　電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

　　申請事項(xiàng):

　　作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定事實(shí)與理由:

　　某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

　　申請人認(rèn)為，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的.構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

　　同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

　　根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　某某市人民法院

　　申請人:張律師

　　20xx年6月20日