本人 (參賽者姓名)自愿參加“GIANT&SHIMANO東北三省總決賽”及相關活動(以下簡稱 “東北三省總決賽”)，有機會爭取活動主辦方公示之“東北三省總決賽”物質獎勵及其他榮譽、稱號等獎勵，為體現“自愿參加、自擔風險”之原則，本人特聲明如下：
1、本人完全明了“東北三省總決賽”活動存在相當程度的危險性且部分危險因素不可預見，“東北三省總決賽”活動主辦方已在活動開始前將活動之危險性明確告知本人，該等風險包括但不限于因本人的故意或過失導致自己或他人人身或財產損害、本人身體疾患等因素而致本人人身或財產損害、其他活動參與者或第三方之故意或過失致本人人身或財產損害、因對有關器材，設施，賽道，場地狀況或比賽規則不熟悉而致本人人身或財產損害等。
2、本人確認若因本聲明第一條所列風險而致本人或他人人身或財產損害者，由此所致所有相關損失或損害賠償，均由本人自行承擔;若屬主辦方或組織者安全保障義務未履行或未完全履行而致人身或財產損害之發生，依相關法規解決。
3、本人再次確認不會就主辦方或組織者安全保障義務范圍之外的人身或財產損害向“東北三省總決賽”所有和任何主辦單位、承辦單位、協辦單位、贊助商、推廣單位和“東北三省總決賽”場地方等單位提起相關人身或財產損害賠償的訴訟或提出有關索賠。
4、本人承諾對于因本人參加“東北三省總決賽”而造成的或源自其參加“東北三省總決賽”的任何責任、損失、損害、索賠、要求或其他訴因(除主辦方或組織者安全保障義務范圍之內的.責任)，放棄、免除“東北三省總決賽”所有和任何贊助商、推廣單位、主辦單位、協辦單位、承辦單位和“東北三省總決賽”場地單位及各單位職員、雇員和代理人的所有責任。
5、本人確認在參加“東北三省總決賽”活動因違反國家相關法律法規、故意或過失侵犯他人合法權益或其它涉及危害社會及他人的犯罪行為及由此所生之相關賠償責任，均全部由本人承擔，與任何其他方無涉。
6、本人年滿18周歲且具有完全民事行為能力，自愿報名參加比賽，自擔風險，特此確認不因為參與此次比賽或在參賽往返途中出現各種意外事故、突發氣候變化和自身疾病等不可預測因素造成之任何人身或財產損害時而要求主辦方或組織者任何賠償責任。
7、本人確認比賽活動具備相當程度危險性，為滿足比賽所需，賽道、設施、器材之設置及場地之安排，具有可能導致人身或財產損害的潛在危險，本人已于賽前完全了解該等設置、安排及潛在危險。本人特別聲明：為滿足比賽所需而對賽道、設施、器材進行之設置及場地安排，由此導致潛在危險，并不構成主辦方或組織者未履行或未完全履行安全保障義務。
8、本人同意凡是與本人參加“東北三省總決賽”有關的本人所有照片、圖片、影片、錄像片和影音片可由“東北三省總決賽”主辦單位、推廣單位/公司永久免費商業使用。
9、承諾本人為業余自行車愛好者，不是任何形式的現役職業或者專業的選手，否則如經查證為任何形式的現役職業或者專業的選手或不符合參賽條件的，便自動放棄所有“東北三省總決賽”獎勵及其他獎勵(包括但不限于榮譽、獎金、獎品等)。
10、本人保證有權做出上述免責聲明，且在完全自愿基礎上做此意思表示。
本人保證已完全閱讀、理解并同意上述須知及申明條款，并簽名確認如下：
參加者真實姓名(正楷)：_____________ 身份證件名稱 ：__________________
身份證件號碼：________ ___ 簽 字 ：_______________________