尊敬的醫院領導：
我因(請假原因：事因、病因等原因，簡單陳述即可)，于____年____月____日至____年____月____日(請假起止時間)，請假____天(請假具體時間)，請批準(請假辭)。
請假人：XXX(請假人簽名)
_____年____月____日
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