____________［ ］號(hào)
申 請(qǐng) 人：姓名______年齡______性別____住址__________________________。（法人或者其他組織名稱__________________________________住址__________________________________________________法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名__________）。
被申請(qǐng)人：名稱____________________________住址_____________________________________________。
申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人的________________（具體行政行為）不服提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，經(jīng)審查，本機(jī)關(guān)認(rèn)為：______________________________________________________________________。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第十七條和第______條的規(guī)定，決定不予受理。
（法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)先向行政復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議，對(duì)行政復(fù)議不服再向人民法院提起行政訴訟的，寫明：不服本決定，可以根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第十九條的規(guī)定自收到本決定書之日起15日內(nèi)依法向________________人民法院提起行政訴訟。）
年 月 日
（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
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