認定工傷決定書

2024-10-05 決定

認定工傷決定書1

　　申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：__________，職務______________聯系電話：________________

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。

　　申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____年_____月_____日

認定工傷決定書2

　　工傷認定決定應當載明下列事項：

　　(一)用人單位全稱；

　　(二)職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼；

　　(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業病名稱、傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論；

　　(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據；

　　(五)認定結論；

　　(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限；

　　(七)作出認定決定的時間。

　　工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。

　　工傷認定需要的`材料

　　單位和個人申請工傷鑒定須提供：

　　1.工傷認定申請表；

　　2.受傷害職工的身份證復印件；

　　3.勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明；

　　4.醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或職業病診斷鑒定書)及初次治療病歷復印件。

　　工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。

認定工傷決定書3

　　申請人：_____________________

　　職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________

　　身份證號碼：_____________________________

　　用人單位：___________________________

　　職業/工種/工作崗位：_____________________________

　　事故時間：_______年____月____日

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：____年____月____日

　　受傷害部位/職業病名稱：_________________

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：_________________

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的`材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_____年_____月_____日

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