合同編號：
借款人：
(以下簡稱甲方)
擔保人 ：
(以下簡稱乙方)
反擔保人：
(以下簡稱丙方)
甲方因融資需要，申請乙方為其向 銀行，貸款金額為 元，期限為 月的借款提供 擔保，擔保金額為人民幣 元，為了確保安全，丙方應甲方要求擔任甲方的反擔保人，向乙方承擔連帶責任的反擔保，現丙方自愿以自有的財產向乙方提供反擔保。為明確相互的權利、義務，甲、乙、丙三方經協商，特簽訂本合同，以資共同遵守履行。
一、 丙方提供反擔保的形式
丙方以自有的，坐落于 的，產權證編號為 ，土地使用權證編號為 的房產作為乙方為甲方擔保的反擔保 ，承擔連帶保證責任。
二、反擔保的擔保范圍
1、乙方代甲方向銀行歸還的貸款本金、利息、逾期息、罰息、違約金、賠償款及實現債權的全部相關費用。
2、 甲方應支付給乙方代償資金利息及違約金(月利息按代償金額的2% 計算，違約金每天按擔保總額的1‰計算，計算期間：乙方代償之日至甲方履行清償義務之日)。
3、乙方為實現對甲方的追償權和抵押物優先受償權而支出的包括但不限于律師費、訴訟費及其他相關費用。
三、本合同設定的'抵押權、質押權與其擔保的債權同時存在，債權消滅，擔保責任、抵押權、質押權也消滅。如甲方未按時履行償還貸款本息和相應費用的義務，乙方可直接向丙方追索。
四、在保證、抵押、質押期限內，如任何第三人對丙方出質或用于抵押的財產主張任何權利，由丙方負責處理，與乙方無關，如果由此引起乙方被追索，乙方所支出的有關費用(包括但不限于律師費、訴訟費及其他相關費用)以及產生的損失，全部由丙方負責承擔。
五、本合同未盡事宜，經甲、乙、丙三方協商一致后另立補充條款。若甲、乙、丙三方在履行本同中發生爭議、糾紛，應協商解決;協商不成時，按下述第 種方式解決：
1.提交 仲裁委員會仲裁。
2.依法向乙方所在地的人民法院提起訴訟。
六、乙方已提示甲、丙雙方本合同各項條款作全面、準確的理解，并應甲、丙雙方要求對條款作了相應的說明，簽約各方對本合同認識一致。
七、本合同由合同三方簽字后生效，簽約各方各執一份。
甲方 ： 乙方：
法定代表人：
丙方：
年 月 日