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醫(yī)院質(zhì)量管理方案

2024-10-08 方案

  醫(yī)院質(zhì)量管理方案

  xx人民醫(yī)院

  一、總則

  第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)療水平,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì),規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益,制定本方案。

  第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念,以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo),以提高病人滿意率為宗旨。

  第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。

  第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作,日常工作由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負(fù)責(zé)。

  第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進(jìn)行獎罰的權(quán)利。

  第六條 控制目標(biāo);建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn),提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

  第七條 監(jiān)控指標(biāo)(見附表)

  二、計劃與措施

  第八條 工作計劃

  (一)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

  醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

  1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

  醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職

  責(zé)如下:

  (1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。

  (2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。

  (3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法,并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。

  (4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

  (5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法,并組織實施落實。

  (6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),制定改進(jìn)建議與措施。

  (7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會。

  2、醫(yī)療質(zhì)量控制科(辦公室)

  醫(yī)療質(zhì)量控制科(辦公室)作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu),其職責(zé)如下:

  (1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度。

  (2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。

  (3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控,采取定期和不定期相結(jié)合的方式,深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況,對科室和個人提出合理化建議,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

  (4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

  (5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。

  (6)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

  (7)定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。

  3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

  科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下:

  (1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案,包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

  (2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責(zé)任落實到個人。

  (3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識。

  (4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查,自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面;負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

  (5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。

  4、科室質(zhì)控員

  其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查,組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議,在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告,以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。

  (二)建立、健全各項規(guī)章制度,特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度,并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

  (三)建立健全考核體系。

  第九條 主要措施

  (一)醫(yī)療質(zhì)量管理員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審,檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實現(xiàn)情況,隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行,保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

  (二)不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)以及配套實施方案,適時修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。

  (三)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗,剛畢業(yè)新入院員工,在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候,科室要指定醫(yī)師帶教,并對其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。

  (四)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn),為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn),每年四次,各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進(jìn)行專科基本知識教育、培訓(xùn)和考核。對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計劃。

  (五)加強(qiáng)質(zhì)量控制教育,強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育,學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。

  (六)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險,采取預(yù)防性管理,對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程,實行全程質(zhì)量控制。

  (七)明確職責(zé),切實負(fù)責(zé),履行崗位職責(zé)及工作制度。在醫(yī)療活動中,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性,其個人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)控的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下:

  1、門診醫(yī)師

  (1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

  (2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,要有初步診斷。

  (3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

  (4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。

  (5)具體用藥在病歷中記載。

  (6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

  (7)處方書寫合格。

  (8)第三次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):①建議專科就診;② 請

  會診;③ 轉(zhuǎn)院。

  2、病房住院醫(yī)師

  (1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

  (2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

  (3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。

  (4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。

  (5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。

  (6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

  (7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。

  (8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

  (9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

  (10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作,防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。

  (11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

  3、病房主治醫(yī)師

  (1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

  (2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外,查房內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

  (3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。

  (4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。

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