經口氣管插管患者的口腔護理讀書報告
前言
氣管內插管術是指將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入患者氣管內，進行有效的人工或機械通氣，防止患者缺氧和二氧化碳潴留的一種臨床醫療技術。氣管內插管術是氣管內麻醉、心肺復蘇或呼吸治療的必要技術，且能夠及時吸出氣管內分泌物或異物，防止異物進入呼吸道，保持呼吸道通暢，是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管插管術是急救工作中常用的重要搶救技術，是呼吸道管理中應用最廣泛、最有效最快捷的手段之一，是醫務人員必須熟練掌握的基本技能，對搶救患者生命、降低病死率起到至關重要的作用，氣管插管是否及時直接關系著搶救的成功與否、患者能否安全轉運及患者的預后情況。本文首先通過闡述經口氣管插管患者存在的口腔問題及由口腔插管引起的主要并發癥表明了氣管插管病人口腔護理的重要性。然后闡述了經口氣管插管患者的口腔護理方法，針對患者的個體情況，采取有效地治療措施，減少并發癥的發生。
關鍵詞：氣管插管；口腔；護理
1. 經口氣管插管患者存在的口腔問題
1.1經口氣管插管患者口腔感染的機會增加
經口氣管插管患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經常性開放狀態，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，，會使大量細菌在口腔內繁殖；危重患者經常使用的抗組胺藥、解痙藥、抗抑郁藥、利尿藥、鎮靜藥以及大劑量的抗生素均造成口腔黏膜干燥[1]；緊張和焦慮狀態也使危重患者的口腔黏膜干燥[2]。機械通氣患者往往病情危重、病程長、機體免疫力低下，增加了口腔感染的機會；皮質類固醇的使用導致患者口腔更易受感染[1]；患者自身無法進行口腔清潔，經口插管也限制了護士為患者進行充分徹底的口腔護理操作；對那些既往口腔衛生狀況差的患者或緊急氣管插管的患者，其牙菌斑中的致病微生物更成為危重患者繼發口腔感染的重要原因之一
另外，研究發現當患者病情危重時，其唾液的免疫功能也發生改變，包括唾液量和唾液中IgA的改變，IgA的減少容易導致上呼吸道感染的發生[ 4，5]。上述原因導致了經口氣管插管患者口腔感染的機會增加。
1.2?經口氣管插管患者口咽部細菌定植
正常人口咽部菌群常包括可引起肺炎的致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌，但腸桿菌科細菌和假單胞菌等非發酵革蘭氏陰性桿菌( GNB) 分離率少于5%；住院病人口咽部菌群常發生改變，最突出的是GNB定植比例明顯增加[ 6，7]； 口咽部GNB定植與病情嚴重程度相關，且隨著住院時間延長其變化更趨顯著[8，9]；國內文獻報道老年臥床者口咽部菌株以GNB為最多[7,10]。接受機械通氣的患者往往病情較重，機體防御功能常受到損害，極易出現口咽部細菌定植，尤其是GNB定植的概率明顯增加。另外研究發現胃液堿化以及其他各種原因(如: 胃腸動力學改變、腹壓增加、留置鼻胃管等)造成胃內細菌的逆向定植也是機械通氣患者口咽部定植菌的主要來源[ 11,12]。
1.3機械通氣患者口腔分泌物(含定植菌)有誤吸的危險
對于危重患者，誤吸是普遍存在的現象，惟一不同的是誤吸量或程度的差異，低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的患者發生誤吸[13]；機械通氣患者即使保持適當的氣囊內壓，誤吸同樣發生[12]；但如未及時定時監測氣管導管氣囊壓力造成壓力不足，未正確運用最小封閉壓力以及不恰當氣囊放氣等原因，更易造成口咽部分泌物誤吸；因此，定植在機械通氣患者口咽部的細菌常通過誤吸進入肺內，如肺部防御機制較弱，不能清除病原菌，則細菌在肺內定植而引起感染[12，14，15]。
2. 經口氣管插管患者易產生的并發癥
經口氣管插管機械通氣患者往往病情危重，并發癥多，治療及護理難度大。其中呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）為最常見的并發癥，發生率為9%~68%[16]病死率高達25%[17]，是導致患者住院日延長、治療費用增加及院內感染死亡的主要原因。近年來雖然VAP的診斷技術及抗生素的應用有所進展，但其相關死亡率并沒有明顯下降。VAP的發病機制以內源性感染為主，其主要致病菌為自身菌群，通常認為口咽部定植菌誤吸是機械通氣并發醫院內肺炎的重要機制和途徑[18]。故保持良好口腔衛生狀況是預防VAP發生的重要措施之一。
3. 經口氣管插管患者的口腔護理
3.1操作前準備
3.1.1患者準備
(1) 評估神志及合作程度。清醒病人做好解釋工作，確保病人配合；煩躁患者予以鎮靜處理；昏迷患者應備開口器。(2)體位一般取半臥位或仰臥位，頭偏向一側。
3.1.2操作者及環境準備
(1)檢查患者的口腔氣管以及氣管插管的有無異常情況。(2)清除氣管和口腔內的痰液。(3)無菌要求嚴格，操作者要徹底洗凈雙手，戴無菌手套及口罩，保持環境清潔及舒適。
3.1.3 口腔護理液的準備
在清洗前應檢測患者口腔pH值，根據pH值選擇不同的護理液。(1)0.9%氯化鈉溶液為臨床常用的口腔護理液，只能起到清潔口腔，稀釋和機械沖洗病原微生物的作用，無殺菌作用。(2)過氧化氫也是臨床常用的口腔護理液，有防腐、防臭作用。(3) 甲硝唑具有抗菌譜廣、殺菌力強、副作用少、用藥方便等優點，特別對口腔內的厭氧菌有明顯的抗菌作用，經口氣管插管病人的口腔用生理鹽水沖洗后再用0. 05%甲硝唑液擦洗口腔，口臭發生率為4%，口腔感染率僅為2%[19]。
(4)洗必泰對口腔細菌有殺滅作用，可有效去除牙菌斑的作用。(5)口泰:口泰的主要成分是洗必泰、甲硝唑等。洗必泰帶有陽性電荷,并逐漸釋出產生抑菌作用;甲硝唑作用于厭氧菌的DNA代謝過程,促使細菌死亡。且口泰口感好,病人易于接受,但口泰液不能抑制大腸桿菌和表皮葡萄球菌的生長[20]。(6)碘伏對細菌、芽孢、病毒、原蟲都有很強的殺菌效果，且不受pH值的影響。
3.2 操作方法
3.2.1 嚴防液體下漏至氣管
賴玉蓮[21]等報道認為，進行口腔護理時，應用氣囊測壓器檢查氣管導管氣囊充氣是否足夠，充氣不夠者用測壓器注入空氣至25cmH2O，使氣管導管與氣管壁的腔隙處于密閉狀態，以免液體下漏至氣管。
3.2.2 防止氣管導管移位
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進行口腔護理時，導管脫出可導致急性缺氧。付燕[22]等報道，在做該項操作時，一定要保證患者能夠密切配合，以防脫管和移位。操作前后應嚴格檢查氣管導管于門齒處的刻度，并做好記錄，以防氣管導管移位。
3.2.3 口腔清洗的方法
3.2.3.1 擦洗法
傳統的0.9%氯化鈉溶液棉球擦洗法雖然能有效擦去牙菌斑與污垢，但不夠徹底，口腔內置留氣管導管、牙墊，很難對牙內面、牙縫、舌下面、舌根部、咽喉部等死角部位的污垢進行有效清除。謝紅英等[23]采用喉鏡協助法在麻醉喉鏡明視下用擦洗法進行口腔護理，可有效清除死角區域污垢，減少細菌繁殖，從而提高口腔護理質量。
3.2.3.2 沖洗法
可選用0.9%氯化鈉溶液、碳酸氫鈉、過氧化氫溶液等對口腔反復沖洗吸引，直到吸出液澄清為止。口腔沖洗時沖洗液與口腔充分接觸，可增加口腔的濕潤度以及牙面上的牙垢，但可能造成含有大量細菌的沖洗液進入氣管導管氣囊上部的間隙，容易導致吸入性肺炎。
3.2.3.3 擦洗+沖洗法
單純的口腔擦洗法或口腔沖洗法，均不能對口腔進行徹底清潔，而擦拭能有效去除牙菌斑，再利用0.9%氯化鈉溶液等沖洗，可有效減低患者口腔內細菌的聚集，提高口腔護理質量。
3.2.3.4 喉鏡協助法
吳卸仙[24]采用麻醉喉鏡明視下對口腔擦拭,護士能始終在明亮清楚的狀態下徹底清潔口腔各個部位,包括咽喉深部,并能針對牙間隙、牙齦緣和臼齒內側面用力擦拭,達到徹底清除牙菌斑的目的。麻醉喉鏡既能替代開口器,又有壓舌板的功能,使口腔護理更徹底、更有效。謝紅英等[23]也采用兩組對比的方法,結果顯示,麻醉喉鏡下進行口腔護理,能有效提高經口氣管插管病人的口腔護理質量,減少口臭和口腔感染的發生。
3.2.4 口腔護理的頻次
不同研究建議口腔護理的頻次有2小時1次、4小時1次、8小時1次、12小時1次，各研究的口腔護理措施的實施標準不一，研究對象和樣本量均有差異， 4
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并未有統一的推薦標準。蔣玉梅等[25]研究發現，如果每天為患者做2次口腔護理，其口腔的菌落計數上午只有下午的5%左右，甚至更低，故支持8小時1次的觀點。Jones[26]等調查顯示，60%的ICU護土為氣管插管患者進行口腔濕潤1小時2次~4次，可以減輕其黏膜干燥，但口腔濕潤只是口腔護理的一部分，建議口腔護理的次數每天為≧3次。國外研究對ICU護士進行調查，大部分醫院ICU護士實施每日1次或2次的口腔護理。綜合文獻建議，推薦口腔清潔濕潤2小時~4小時1次。
3.3 經口氣管插管病人的口腔護理評價指標
準確地說，目前尚無行之有效的可評估經口氣管插管病人口腔衛生狀況的評價指標，現在臨床只是借助非氣管插管病人的口腔護理評價指標，以幫助護士了解插管病人的口腔衛生狀況，從而確定哪些病人需要重點加強口腔護理，為評價口腔護理效果提供可行、有效的方 法。臨床常采用Fitch等[1]或Munro[27]等的評價指標來評估病人的口腔衛生狀況。Fitch等的評分與護理干預效果呈正相關，包括牙菌斑、炎癥、唾液量、出血、念珠菌病、膿性分泌物、牙垢、牙色素及齲齒。Munro等的評價稍復雜，除需肉眼評價牙菌斑、炎癥、出血、念珠菌 病、化膿、牙垢、牙色素、齲齒、唾液腺分泌狀況外，還需進行口腔分泌物培養、唾液腺分泌量測定及免疫成分分析（IgA和乳鐵蛋白）。
3.4 注意事項
3.4.1 預防交叉感染
嚴格消毒隔離，預防交叉感染，仔細檢查導管氣囊內的壓力，防止分泌物、沖洗液誤吸入呼吸道，并注意固定導管，防止導管移位。
3.4.2 防止嗆咳
進行操作時勿接近腭垂的部位，以免引起患者惡、嗆咳的發生。當嗆咳或惡心時，胸腔內壓力增加，氣囊與管壁間隙增大，分泌物下墜增加，有可能增加VAP的發生率。
3.4.3 防止損傷
操作時要細心、耐心、有責任心，動作輕柔迅速，盡量減輕患者痛苦。操作完成后，抽去氣囊增加的氣體，以防壓力過高導致黏膜糜爛、壞死；并妥善固定氣管插管和牙墊，聽診雙肺呼吸音，確認氣管插管無移位。
4．結論
口腔是病原微生物入侵人體的主要途徑之一。正常人每天通過飲水、進食、刷牙、漱口等可達到減少和清除致病菌的目的，口腔通常不會出現問題。但對于經口氣管插管的患者，由于其機體免疫力低下，易出現口腔內細菌的聚集以及菌群失調，使口腔黏膜出現炎癥、潰瘍、糜爛等并發癥，引起口腔下呼吸道感染；而且氣管導管的阻擋，影響了口腔護理的效果。因此，護理人員應根據各患者不同的情況，采用積極有效和安全的口腔護理方法，選擇合適的口腔護理液，加強對氣管插管患者的口腔護理，保證口腔清潔，減少分泌物積聚和抑制致病菌繁殖，預防口腔感染及降低VAP的發生率。
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