為配合各級新農合監督機構監督檢查，進一步規范全縣新農合村級定點醫療機構和從業鄉村醫生的服務行為，根據縣衛生局統一要求，衛生室全體工作人員做如下承諾：
1、認真學習新農合政策，端正工作態度，積極熱情為參合農民服務；
2、認真做好新農合政策宣傳工作，執行新農合公示制度；
3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；
4、認真執行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；
5、認真執行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重復收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規行為；
6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫療證套取新農合資金的現象；
7、嚴格執行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；
8、嚴格執行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規行為，處方實行雙簽字制度；
9、嚴格執行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發放報銷憑證；
10、積極配合各級新農合監督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規行為。
以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自愿承擔以下違諾責任：
1、如存在未懸掛新農合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內容，公示內容不規范（包含疾病名稱等），違反一項一次自愿上繳違約金200元；
2、如存在故意破壞網絡，違反一次自愿上繳違約金5000元；以故意停電、網絡不通、硬件故障、不熟悉程序、出現軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自愿繳納違約金1000元；
3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自愿上繳私自購進的所有藥品；
4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規范等行為，違反一次自愿上繳違約金1000元；
5、如存在虛開藥品、未按標準收取一般診療費（分解處方、超標準、重復收取等）、盜用他人醫療證報銷、審核不嚴格出現冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自愿將違規報銷款上繳新農合專戶，并上繳違約金5000元；
6、如門診登記記錄與新農合報銷記錄不一致，自愿將門診未登記的新農合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；
7、如存在截留醫療證現象，自愿接受上繳違約金500元-5000元的處理；
8、如存在不發放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現象，自愿上繳違約金1000元；
9、如存在私設收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標準的.行為，自愿上繳違約金2000元；
10、用其他手段套取新農合資金的，無論套取金額多少，自愿將違規報銷款上繳新農合專戶，并自愿上繳違約金5000元；
如我衛生室或工作人員存在上述多種違規行為上繳違約金達5000元或5000元以上，自愿接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農合定點資格和暫停工作人員執業資格、撤銷新農合定點資格、注銷單位執業許可證和工作人員執業資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關處理。
本承諾書一式三份，一份由衛生室張貼公示，另外兩份分別報鄉鎮新農合辦公室和縣新農合辦公室備案。
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