_________國土資源管理局：
在不具備相應的維修條件時，不要試圖自己修復三鼓及打印機，不要自行添加其它碳粉(經測試，絕大多數市售碳粉過粗，含鐵和樹脂過多，有雜質，很容易損壞鼓芯);=
上述反映的情況與我方提交的其他原件或復印件資料及內容是真實的。如有虛假，貴局可予以注銷已登記的土地使用權，因虛假所引致的法律責任和經濟賠償，概由我方承擔。
認真執行“安全第預防為主、全員動手、綜合治理”的安全生產方針，遵守各項安全生產制度和規定，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
在產品的'質量保證期內，我方對產品的質量負責，并承擔由此造成的所有經濟損失;產品過質量保證期以后，產品出現故障需更換配件，我公司只收配件工本費，免收人工費。嚴格按照招標文件、有關規定及合同認真履行我們的責任和義務。
在舉止上，愛護老婆，保證老婆開心時要陪她開心，不開心時要哄她開心;做文明丈夫，做到“打不還手，罵不還口，打了左手送右手”。
_________單位(個人)位于_________區_________街_________路_________號土地證書(土地使用證、土地所有權證、土地他項權證)， 證號為_________，因_________原因遺失，所提 供的原證書復印件(或原證書存根復印件)與原件無異，如有隱瞞欺騙，愿承擔一切法律責 任，特此具結。
附：遺失聲明報紙。
具結人(單位)簽章：________
_____年____月____日
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